2012年10月17日 星期三

青春痘教戰手冊之三-終極必殺技-口服A酸Isotretinoin( Roaccutane)



口服A酸Isotretinoin(Roaccutane)®羅可坦是治療春青痘的終極必殺技,個人臨床上觀察,只要有吃,就必定有效,而且就算停藥,效果仍然可以維持半年左右,如果使用劑量夠多,甚至可以達到不復發、根治的效果。因為它是唯一可以同時改善痘痘的四大成因的除痘一哥:

1.        減少油脂分泌: 減少90%以上的油脂分泌,甚至可以讓皮脂腺萎縮,達到改善油性膚質,長期治癒青春痘的效果,是最強的油切達人。
2.        抑制座瘡桿菌: 因為沒有油脂,所以細菌的食物也沒了,故大大減少菌量。
3.        改善老舊角質、減少粉刺: A酸是皮膚回春最有效的藥物,讓皮膚不再堆積老舊角質,也去除了痘痘的源頭-粉刺。
4.        抑制發炎。

什麼時候考慮使用呢?
1.      嚴重囊腫型(指的是大於0.5公分)的痘痘患者,對於一般外用治療及口服抗生素治療都反應不佳時,才考慮使用。(ps. 這也是健保局唯一給付的適應症,其它患者只能自費使用)
2.      青春痘會造成嚴重痘疤時。
3.      青春痘對病患心理、社交已造成重大固擾時。
4.      格蘭氏陰性感染造成的毛囊炎。

既然口服A酸藥到病除,為什麼不讓每一位痘痘患者都使用呢?
原因有兩個,1. 需自費,大多數患者都不附合給付規定,所以要自費使用,根據體重、劑量,每天的花費約數十元至一百多元不等。2. 它可能造成副作用,需要醫師、患者共同注意、預防。

口服A酸的副作用及預防方式有下列幾項:

1.      皮膚、黏膜的乾燥不適: 幾乎每位服用的患者都會感受到,一旦開始使用口服A酸,嘴唇、口腔、眼睛、鼻孔、皮膚、頭髮都開始變得乾癢刺激,甚至劑量就是要達到患者可以忍受的乾燥,才算達到目標。多使用護唇膏、凡士林、乳液在乾燥的位置,避免戴隱形眼鏡,補充人工淚液,減少清潔用品的使用,大多數的患者都能適應良好。同時因為乾燥,皮膚恢復力會暫時降低,所以在口服A酸時,一直到停藥半年內,都不適合雷射磨皮治療,可能造成嚴重疤痕。
2.      光敏感性: 所以要防曬。
3.      血脂肪上升: 少數患者會發生。這也可以理解,皮膚不出油了,身體內的油脂沒有出口就堆積在體內,造成約一半的患者的三酸甘油脂及膽固醇的上升,通常都是暫時的,用藥久了或是低脂飲食可以減緩症狀,同時需定期抽血。
4.      肝指數上升: 罕見,往往都是發生在本身已經有肝炎(B肝、C肝、脂肪肝)患者,停藥往往就會恢復正常。
5.      流產、畸胎: 女生服藥前,需要驗孕確認沒有懷孕,而且在服藥中,一直到停藥後一個月之內,需要絕對避孕,因為只要懷孕就可能造成流產、畸胎。但停藥一個月以後即可恢復正常,不會對往後生育產生任何影響。男生則完全不需因生育而停藥。
6.      情緒低落、憂鬱、自殺率升高: 憂鬱症和口服a酸的關連,目前仍不確定,近來大規模的研究發現,造成患者自殺率上升的原因,也許是嚴重痘痘本身,而非藥物之過。不論如何,家人、朋友的關懷、支持,絕對是青春痘患者最需要的。
7.      其它罕見的副作用有: 腦壓升高(如果同時使用口服四環黴素)、發炎性腸炎、肌肉酸痛、夜視能力降低、情緒低落……等。

整體來說,在皮膚科醫師的監督與病患的配合之下,這些副作用其實都可以簡單避免且輕微的。只要持之以恆,根治春春痘,不是難事。





至於要用藥多久呢?
臨床上有一個有趣的現象,因為這個藥實在太有效了,患者往往都會對這個藥有很深的信賴與依賴,往往會反應很不想要停藥。實際上,有一個重要的數字,”120”MG/KG,如果藥量累積達到每公斤120毫克,之後復發的機會大大降低。但也不是每個病患都要用到這麼高的量,中等嚴重的患者,劑量可以較低、時間也可以較短,這就有賴醫師的經驗了。也有很多最近的研究發現,長期低劑量的治療也有很好的效果。另一個影響復發率的是使用藥物的連續性,如果老是斷斷續續服用,就沒辦法達到皮脂腺萎縮的目的,復發也是可預期的。

總之,A酸是痘痘的神藥,但使用不正確,也可能是造成副作用的毒藥。這中間的差別,我認為是,有沒有找到一名信任的醫師,也需要病患的了解、配合使用方式,讓醫生、病人合作無間地、安全地完成抗痘任務。這也是我寫這篇衛教的主要目的。

2012年10月16日 星期二

青春痘教戰手冊之三-口服之首選-抗生素



當外用抗痘治療已經控制不了青春痘時,就必需要考慮口服藥物。口服抗痘藥物包含了: 1. 抗生素,2. 口服A酸,3. 非類固醇消炎藥,4. 荷爾蒙調整藥物。今天,我們來談談口服抗痘治療之首選-抗生素。

口服抗生素主要的作用在於殺死皮膚上造成痘痘的座瘡桿菌,最常使用的是四環黴素類的doxycycline, 或是minocycline,由於它們是脂溶性,故能深入毛囊皮脂腺,直接殺死細菌,同時四環黴素本身亦有抑制發炎的效果,產生抗藥性的機會也比較小,所以是治療的首選。

Doxycycline常見的副作用是腸胃道的噁心、嘔吐,minocycline則可能有頭暈、想睡的副作用,同時兩者皆有光敏感性,所以吃這一類的抗生素都要防曬。另外九歲以下的兒童及孕婦是不適合使用的。使用口服A酸時,也不能同時使用這一類的藥物。

如果對四環黴素的副作用不能適應,或是產生過敏,就要考慮第二線的Bactar,這是一種磺胺類的藥物,缺點是過敏的比例較高,要小心使用。

也可以考慮Erythromycin(紅黴素),缺點則是抗藥性的比例不低,且較無抗發炎效果,效果一般較差,只用在對四環黴素過敏的病人上。至於其它的clindamycin, cephalosporin, azithromycin,少數特別情況也會使用。

一般口服抗生素的療程因人而異,大多數病人一般在1-2個月都可以達到不錯的療效,但一般不建議超過12-18周,因為使用太久會造成細菌的抗藥性增加,而且改變身上本來的正常細菌菌落,會增加念珠菌感染、上呼吸道感染的可能性,同時多少也對肝腎是種負擔。

如果已經改善,或是再吃藥也沒有更多的改善時,就要考慮要停藥,而且儘量直接停止藥物,如果真的不易治療的病人,才考慮減量慢慢停,但缺點一樣是造成抗生素的抗藥性產生,下次再使用一樣的抗生素,也沒有效果了。

總之,口服抗生素是第一線有效的口服治療,但抗藥性的產生需要醫生、病人共同來預防。下一回,來談談青春痘治療的神藥,口服A酸。